«Указанная аудиторами сумма дохода СМО превышает фактический показатель на 10,65 млрд рублей или почти на 40%. В 2015 году СМО получили на ведение дела 15,1 млрд рублей. Кроме того, в доход СМО направлено 4,1 млрд рублей от суммы санкций - всего 19,2 млрд рублей, а не почти 30 млрд рублей, как отмечает Счетная палата», - говорится в сообщении ФОМС.

Сведения по ряду вопросов, содержащиеся в докладе Счетной палатой по результатам проверки медстраховщиков, не соответствуют действительности. «Специалисты с сожалением вынуждены были отметить, что содержащиеся в докладе сведения по целому ряду вопросов не соответствуют действительности», - сообщает ФОМС.

Также ФОМС указывает на то, что в результате экспертной деятельности СМО в 2015 году в систему ОМС было возвращено 67,4 млрд рублей (в 2013 году - 42,9 млрд рублей, в 2014 году - 60,7 млрд рублей). Данные сведения свидетельствуют о положительном экономическом эффекте участия СМО в системе ОМС, а не негативном, как было представлено в заключениях аудиторов. 

В докладе Счетной палаты РФ присутствуют и фактические ошибки по данному вопросу. Так, например, отмечено, что в Свердловской области при законодательно установленном в бюджете территориального фонда нормативе на ведение дел в 1 % в договоре со страховой организацией «Урал-Рецепт М» данный норматив установлен в размере 1,8 %. Вместе с тем, еще с 2011 г. норматив для указанной организации составляет 1 %. 

Говоря о проведении СМО экспертизы оказанной медицинской помощи, Счетной палатой РФ был сделан акцент на том, что страховые организации применяют к медицинским организациям санкции преимущественно за дефекты оформления первичной документации: данные случаи в общем количестве выявленных СМО нарушений занимают 43,4 %, и это, по мнению аудиторов, неоправданно много. 

По мнению ФОМС, такая подача информации, однако, вводит в заблуждение, поскольку к коду дефект оформления первичной медицинской документации также относятся: отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи, непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, наличие признаков искажений сведений (дописки, исправления, «вклейки»), а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, например, невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления помощи. 

В 2015 году из общего количества дефектов оформления в 11 % не была предъявлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи, предъявляемой к оплате - в 64,1 % случаях записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, предъявляемых к оплате. «Это, прежде всего, предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медицинской помощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями», - поясняет пресс-служба ФОМС. 

Также в сообщении отмечается, что некорректно приведены некоторые данные по эффективности работы страховщиков, односторонне оценена их деятельность. 

Относительно возможных трудностей при «перестраховании» ФОМС отвечает, что замена страховой компании – «достаточно рутинная процедура, которая осуществляются по отработанному механизму уже сегодня, поэтому каких-либо проблем с ней не возникнет и в будущем». 

Система страховых поверенных уже показала свою эффективность даже за короткое время с момента своего введения в действие. К настоящему моменту уже подготовлено более 3 тыс. таких специалистов, сообщает ФОМС.

С 1 июля в страховых медицинских организациях созданы контакт-центры и круглосуточные «горячие линии», по которым в любое время обученные операторы отвечают на вопросы, проводят информационные консультации по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, условиям и срокам ее предоставления, оказывают помощь в организации диагностических мероприятий и выборе медицинской организации для плановой госпитализации. 

Благодаря информированию в СМИ за прошедший период количество обращений граждан увеличилось на 50% и составило 13 млн. (9% от общего количества застрахованных). 

C января 2017 года со стороны страховых медицинских организаций начнется индивидуальное информирование (SMS оповещение) граждан о необходимости прохождения диспансеризации, вакцинации, о режиме работы врачей, об отнесении к той или иной группе здоровья по результатам диспансеризации и необходимости диспансерного наблюдения. С 2018 года, дополнительно к этим мероприятиям, будут внедрены программы по мотивированию застрахованных к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, повышению приверженности лечению у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, а также по разбору конфликтных ситуаций и спорных случаев, оказанию, при необходимости, правовой помощи. 

Таким образом, институт страховых представителей станет эффективным механизмом поддержки каждого застрахованного гражданина при получении медицинской помощи и, кроме того, позволит повысить ответственность каждого человека за свое здоровье, сообщает ФОМС. 

Источник: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования