Власти планируют реформу системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Минздрав России подготовил такой законопроект. Документ предполагает дать губернаторам право передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. Проект
изменений внесён правительством в Госдуму в сентябре вместе с проектом бюджета Федерального фонда ОМС на 2026–2028 годы.

Однако территориальные фонды ОМС — это административные органы, которые встроены в систему регионального здравоохранения, они подчиняются тем же властям, что и медорганизации. Это может привести к ухудшению качества медицинских услуг для клиентов. 

Принятие поправок также приведёт к дискриминации выданных Банком России лицензий ОМС, действующих на всей территории страны, предупредил вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых. По его словам, передача полномочий территориальным фондам станет основанием для изъятия этих лицензий.

В Минздраве подчеркнули, что законопроект предоставляет главам регионов право, а не обязанность переводить функции страховых компаний в территориальные фонды. Там также уверены, что поправки не ущемляют права граждан и создают дополнительные механизмы их защиты, повышая качество медицинских услуг. 

 
— Тем не менее инициатива вызывает неоднозначные эмоции. С одной стороны, централизация управления «опрозрачивает» механизм распределения денег внутри системы. Но с другой, может пострадать контроль качества оказываемой медпомощи, — сообщила управляющий партнёр аналитического агентства ВМТ Консалт Екатерина Косарева. 

По ее словам, среди минусов — риски возникновения конфликта интересов между фондами и медицинскими организациями, а также потеря объективности в оценке качества. Сейчас страховые компании работают независимо, у них нет причин закрывать глаза на нарушения, которые допускают медработники. А фонды ОМС более заинтересованы в отрицании ошибок и сокрытии части информации.

За более чем 30 летнее время функционирования системы ОМС были отработаны оптимальные технологии взаимодействия между всеми участниками для рационального планирования и финансирования медицинской помощи, ее доступности и достижение качественных показателей работы, подчеркнул руководитель Московской дирекции АО «МАКС-М» Дмитрий Муравьев. 

Он добавил: страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС имеют важное значение, прежде всего для пациентов. Они осуществляют защиту их прав на получение качественной медицинской помощи за счет проведения экспертных мероприятий, как по обращениям граждан, так и осуществляя плановую выборку случаев оказания медпомощи. Более 90% всех экспертиз в системе ОМС выполняются исключительно страховыми медицинскими организациями, по результатам которых лечебные учреждения принимают управленческие решения по профилактике выявленных нарушений. 

Принимая решение о передаче функции страховщиков в территориальные фонды необходимо не просто декларировать это, а реально создать дополнительную структуру, которая обеспечит выполнение всех обязательств страховщика. Например, по итогам 2021 года общее количество обращений застрахованных по ОМС составило 15,9 млн. Это значит, что фонд региона с численностью 1,5 млн человек, в отсутствие СМО, должен будет дополнительно обеспечить обработку не менее 155 тыс. обращений в год, или 430 в день. А также — проводить не менее 800 экспертиз в день (исходя из 19,5 млн проверок страховщиков в 2021 году). 

Ликвидация структуры, деятельность которой в основном направлена на защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, может создать дополнительное напряжение в обществе, сообщил Дмитрий Муравьев.

— При оценке инициативы важно учитывать, что территориальные фонды не обладают сейчас кадровыми и организационными ресурсами для выполнения функций страховщиков. Им придётся создавать новые подразделения, обучать специалистов, арендовать помещения и закупать оборудование. Это приведёт к кратному росту административных расходов. При этом экономический эффект от «оптимизации» будет сомнительным: высвободившиеся средства, ранее направлявшиеся на работу страховых организаций, не смогут покрыть возросшие издержки, — согласилась генеральный директор СК «Ингосстрах-М» Наталья Курбатова.  

По словам Натальи Курбатовой, законопроект несёт системные риски:

   •   снижение качества и доступности бесплатной медицинской помощи;

   •   утрату механизма независимой защиты прав пациентов;

   •   рост социальной напряжённости из-за недовольства граждан работой системы;

   •   увеличение объёма обращений за платными медицинскими услугами.

Страховые компании готовы к диалогу и открыты для совместной работы по совершенствованию ОМС, но предлагаемая модель в нынешнем виде разрушает баланс и подрывает доверие граждан к системе медицинского страхования, добавила Наталья Курбатова. Это нововведение приведет к тому, что россияне фактически лишатся права выбора страховой компании. Для пациентов это право —  не формальная опция, а возможность доверить защиту своих интересов той организации, которая лучше справляется с обязанностями, активно информирует, сопровождает и помогает решать возникающие проблемы.

Предложения по изменению системы нужно переработать, считает эксперт. 

— Речь должна идти не о ликвидации независимого института защиты прав граждан, а о развитии и усилении его функций. Правильным направлением стало бы расширение полномочий страховых компаний: внедрение современных цифровых сервисов для сопровождения пациента, более тесное взаимодействие с медицинскими организациями и фондом, повышение требований к качеству страховых представителей. То есть вместо того, чтобы разрушать работающий институт, целесообразно использовать его потенциал, усилив контроль и сделав работу страховщиков ещё более прозрачной и эффективной, — уверена Наталья Курбатова. 

Снизить риск возможного ухудшения качества услуг для граждан также помогла бы система внешнего аудита и четкие критерии качества медицинских услуг, считает Екатерина Косарева из ВМТ Консалт. В том числе — за счет цифровизации и инструментов с применением ИИ. Это наиболее вероятное направление для дальнейшего развития системы ОМС. Также в случае нововведения придется пренебречь накопленной экспертизой независимых участников этого сложного рынка.

Сейчас в России несколько десятков крупных страховых компаний занимаются ОМС, и все они востребованы. И если это всё сейчас перейдёт в фонды, то конкуренция снизится, надзора никакого не будет, и из-за этого может упасть уровень медицинских услуг. А это плачевно особенно для отдалённых населённых пунктов, считает соучредитель страховых брокеров ООО «СоколикГрупп» и Corpmed Андрей Шатов. 

Он подчеркнул: страховая компания — это посредник между пациентом и системой здравоохранения, и если пациент напишет жалобу, то страховая компания действительно помогает решать эти вопросы. В случае проведения реформы нужно сохранить независимый контроль. Можно, например, реформировать страховые компании, но убирать их совсем, точно не нужно.