Что изменят для россиян в системе ОМС

Страховщики предложили усилить помощь пациентам в системе ОМС и сделать общение со страховыми медицинскими организациями более понятным. Для этого планируется разработать единый стандарт защиты прав застрахованных, сообщил глава Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев.

Одна из ключевых инициатив — создать на базе ВСС единый номер для обращений пациентов. По нему граждане смогут задавать вопросы по спорным ситуациям и получать помощь в защите своих прав. В стандарте также хотят прописать, как страховые медицинские организации должны принимать и обрабатывать письменные и устные обращения людей. Эти требования станут обязательными для страховых медицинских организаций (СМО).

Участники рынка также предложили запустить проактивное сопровождение пациентов из групп высокого риска. Речь о людях с предраковыми состояниями и онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистыми болезнями и сахарным диабетом. Кроме того, страховщики хотят помочь пациентам при прохождении углубленной диспансеризации и реабилитации.

— Люди, если им не напоминать, не направлять их правильно на соответствующие исследования и лечение, иногда выпадают из этого процесса, а иногда и вообще не знают о своих возможностях и правах, — сказал Евгений Уфимцев. 

По его словам, сейчас стоит задача выстроить единую систему поддержки пациентов по ОМС во всех регионах и взять за основу лучшие решения для граждан.

Эти инициативы выглядят своевременными, сообщил заместитель гендиректора страхового брокера Mains Леонид Екутич. По его словам, они переводят систему ОМС из реактивной модели в более клиентскую и управляемую, где пациенту проще понять, куда обращаться, и кто отвечает за результат. 

— Стандарт поможет закрепить единые правила обработки письменных и устных обращений, установить маршрутизацию и сроки реакции, а также сделать работу СМО более прозрачной. Это особенно важно, если учитывать масштаб контактов: у одной из крупных СМО в 2023 году было 4,5 млн обращений, а за 9 месяцев следующего периода 3,8 млн обращений. Для системы это означает меньше хаоса и больше предсказуемости для пациента, — подчеркнул Леонид Екутич. 

Инициативы также поддержал независимый экономист Андрей Бархота. По его словам, нынешняя ситуация требует упорядочивания, и стандарт направлен именно на это. Сейчас люди иногда сталкиваются с проблемой, что по ДМС можно быстро получить помощь в случае обращения, а по ОМС очень многое зависит от загрузки и от доступности. Речь, например, о времени ожидания сложных и дорогостоящих методов диагностики, как МРТ, или операций. Иногда люди вынуждены записываться за 9 месяцев. 

Единый порядок обращений может помочь в том числе распределить нагрузку на медицинские учреждения и между различными направлениями. Для того, чтобы эту работу проделать, требуется больше данных и конкретных прецедентов. Улучшение работы с клиентами как раз поможет решить эту задачу, рассказал эксперт.

Разработка описанных инициатив — это, по сути, попытка сохранить и укрепить институт страховых представителей, который показывает свою эффективность для людей, считает начальник аналитического отдела инвесткомпании «Риком-Траст» Олег Абелев. Новый механизм может, например, содействовать записи на прием или на госпитализацию, а также поможет отстаивать право пациента на бесплатное КТ или МРТ. Стандарт должен сделать помощь пациентам более системной и качественной.

Он укрепит ключевую роль страхового представителя, как независимого третьего лица в системе, чтобы население доверяло ему и понимало, что страховщики будут содействовать защите прав клиентов, отметил эксперт.

Как улучшить обслуживание клиентов по ОМС

Однако любые изменения в этой сфере должны внедряться крайне осторожно, чтобы не усложнить уже работающие процессы, отметила управляющий партнёр агентства ВМТ Консалт Екатерина Косарева. По ее словам, проблемы в системе ОМС сегодня возникают из-за дефицита медицинских кадров, высокой нагрузки на поликлиники и стационары, различий в качестве медицинской помощи между регионами, а также недостаточной информированности граждан о своих правах.

Если новый стандарт действительно будет содержать четкие сроки рассмотрения обращений, прозрачные механизмы маршрутизации и единые требования к качеству работы страховых медицинских организаций, это может повысить предсказуемость системы, считает эксперт.

— При этом проект проактивного сопровождения пациентов из групп высокого риска, а также помощь при прохождении углубленной диспансеризации и медицинской реабилитации потенциально способны повысить эффективность профилактической медицины. Раннее выявление заболеваний, своевременное приглашение на обследования и сопровождение пациентов после лечения действительно могут снизить нагрузку на систему здравоохранения, — добавила Екатерина Косарева.

Однако, по ее словам, нужно убедиться, что будет достаточно ресурсов для сопровождения пациентов. 

Система ОМС действительно трансформируется. Сегодня акцент делается на пациентоориентированности, качестве медицинской помощи и технологичности, отметил 

финансовый советник и основатель Rodin.Capital Алексей Родин. При этом действительно на местах зачастую совершаются нарушения. Поэтому подобный проект может в перспективе существенно повысить качество оказываемых услуг, перейдя от формата «для галочки» на качество.

Однако в этом случае финансирование стоит также пересмотреть, поскольку сейчас поликлиника и вся система оказывается заложником системы, считает Алексей Родин. Скорее всего большая вовлеченность частных клиник и определённая конкуренция между ними сможет повысить качество медицины по ОМС.

Говоря о стандарте, в него стоит добавить цифровые каналы коммуникации, прозрачные сроки эскалации сложных случаев, единые показатели качества работы СМО и понятное информирование пациентов о правах по ОМС, предложил Леонид Екутич из страхового брокера Mains. Особенно полезны личные кабинеты, чат-поддержка и интеграция с госцифровыми сервисами. Это сделает систему не только формально доступной, но и реально удобной.

Еще важно широко информировать людей, чтобы каждый знал свой номер страховой компании и куда можно обратиться, добавил Олег Абелев из «Риком-Траст». А также — усиливать цифровизацию, то есть дать возможность быстро и прозрачно отслеживать статус обращения через мобильные приложения и портал Госуслуг. 

Кроме того, стоит закрепить в стандарте строгую независимую экспертизу качества медпомощи. Вместе с отказом от передачи полномочий страховых компаний госфондам, это как раз позволит отстаивать права людей и контролировать качество экономии бюджета. Тогда мы будем двигаться к более персонализированной и технологичной системе медобслуживания. А страховая компания станет проводник пациента в медицинском сообществе, заключил эксперт.