Страховщики ОМС подготовили предложения по расширению полномочий для осуществления проверок качества медуслуг застрахованных граждан, сообщил порталу Коринс.ру президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов.

Кроме того, он отметил, что, проводя проверки качества оказанной медпомощи, страховщики действуют исключительно исходя из тех полномочий, которые установлены законодательством, не имея возможности проверять, например, факты навязывания платных услуг. В нынешнем правовом поле страховые компании могут осуществлять проверки, лишь реагируя на запросы, но страховое сообщество со своей стороны направило предложения о расширении полномочий в части проверок. Для этого в частности потребуется разработать нормативы проверок, уточнил он.

Ранее председатель Счетной палаты РФ Татьяна Голикова на заседании в Госдуме РФ, в ходе которого проходило утверждение отчета о работе Счетной палаты, сообщила, что на работу страховых медицинских организаций в 2014-2015 годах потрачено 53 млрд рублей. «Установлено, что страховые медицинские организации не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц, реагируя лишь на их обращения, - отметила Т.Голикова. - Они не проводят текущий контроль непосредственно в медорганизациях в целях предупреждения нарушения прав застрахованных, несоблюдения объема обследования и лечения, не оценивают условия пребывания пациентов в медорганизациях, а также риски взимания платы», - сказала Т.Голикова.

Между тем, комментируя порталу Коринс.ру результаты отчета, Д.Кузнецов отметил, что в материалах Счетной палаты приводится неточная информация о 53 миллиардах рублей средств якобы выделенных на ведение дел СМО в 2014 – 2015 годах. «Непонятно откуда получена  эта информация. Так, согласно официальным данным Росстата РФ за 2014 год все СМО получили на ведение дел в ОМС сумму около 18 миллиардов рублей. Итоги 2015 года пока уточняются, но цифры сопоставимы с показателями предыдущего года», - отметил Д.Кузнецов.

Как отметил президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс, в настоящее время, когда идет речь о качестве предоставляемых услуг, важно говорить о необходимости перевода медицины на страховые рельсы. «Это приведет к усилению конкуренции между медорганизациями, что будет способствовать повышению качества медицинской помощи», - подчеркнул И.Юргенс. Кроме того, это приведет к притоку частных инвестиций в отрасль. Если в 2010 году частных клиник было 7,6%, то в 2014 году уже 19% от общего количества медорганизаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). При включении страховых механизмов их число существенно возрастет.

Ключевой функцией страховых медорганизаций является защита прав застрахованных. Любой гражданин может обратиться за консультацией и помощью в свою страховую компанию по вопросам, связанным с оказанием медпомощи в системе ОМС. Страховщик в данном случае выступает в роли адвоката застрахованного. По словам Юргенса, за 2014 год только по одной страховой медицинской организации (СМО) судами было рассмотрено 54 иска, поданных страховщиками на основании жалоб. Половина из них (54%) были удовлетворены с материальным возмещением на общую сумму около 6 млн рублей, включая выплаты за моральный вред в размере 4,7 млн рублей.  По всем СМО за 2013 год  было рассмотрено 325 судебных дел, из которых 190 удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным искам составила 27,3 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда составила 20 млн. рублей. В среднем на один удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 149,9 тыс. рублей. При этом 90% жалоб удается урегулировать в досудебном порядке. Например, одна из крупнейших СМО разрешила в досудебном порядке в 2014 году 963 жалобы, из них 240 — с материальным возмещением.

С применением механизмов страхования каждая медорганизация будет прямо заинтересована в качестве предоставляемых услуг, что автоматически приведет к снижению количества жалоб со стороны пациентов, подчеркнул И.Юргенс.

Глава ВСС напомнил, что действующая сейчас система ОМС введена в 1991 году.  До этого в России применялась бюджетная модель финансировании здравоохранения, когда главным источником ресурсов выступал госбюджет, а средства распределялись на основании сметы (в зависимости от числа койко-мест в медучреждении). При ОМС основная роль в финансировании отрасли отводится Фонду обязательного медицинского страхования (ФОМС). Средства в нем формируются за счет страховых взносов работодателей за своих сотрудников (5,1% от оплаты труда).

Также в систему ОМС входят СМО, которые осуществляют страхование граждан (выдают полис), а при оказании им услуг в медучреждении — финансируют его на основании выставленных счетов. При этом перед тем, как оплатить счета, СМО проводят медико-экономическую экспертизу (на предмет обоснованности выставленных счетов), а также экспертизу качества оказанной медпомощи. В основном экспертиза проводится на основании составленных врачами медицинских документов (фиксируют состояние больного, проводимые лечебно-диагностические мероприятия, результаты лечения и проч.). Экспертиза проводится специалистом, который является врачом и прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности. В среднем за год около 4% от всех выставленных счетов отклоняются в связи с некорректностью.

 В настоящее время около 60 компаний имеют лицензию на обязательное медицинское страхование. По данным ФОМС, численность лиц, застрахованных по ОМС, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн человек, в том числе 60 млн работающих и 83,8 млн неработающих граждан.