Ликбез > Система страховых представителей в ОМС поделена на три уровня
3002 show

добавлено 29.11.2016 11:34
автор korins.ru

Система страховых представителей в обязательном медицинском страховании (ОМС) в РФ выстроена для оптимизации работы с обращениями граждан по страховому полису. Об этом рассказал на недавнем семинаре для журналистов, организованном Всероссийским союзом страховщиков (ВСС), президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС), вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

По его словам, ранее в страховых компания работа по консультированию граждан РФ была выстроена по-разному, в том числе в каждой СК был свой состав специалистов для работы с застрахованными лицами. Сейчас же система страховых представителей сделала эту работу одинаковой для всех компаний, что позволило гражданам в любой точке РФ в случае необходимости обратиться за медицинской помощью, воспользовавшись полисом ОМС. 

Уровень представителей поделен на три составных части, о которых рассказал Д.Кузнецов. 

Специалист первого уровня (специалист контакт-центра):

- Осуществляет прием входящих звонков от застрахованных лиц (ЗЛ);

- Ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке; 

- Консультирует ЗЛ:

• о праве выбора (замены) СМО и порядке получения полиса ОМС; 

• о праве выбора МО и врача; 

• о режиме работе МО;

• о порядке получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС;

- Информирует обратившихся ЗЛ о возможности прохождения диспансеризации и профосмотров;

- Осуществляет маршрутизацию входящих звонков в другие подразделения СМО в случаях необходимости более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы;

- На основании данных, сформированных специалистом второго уровня:

• осуществляет выборочный телефонный опрос ЗЛ, не прошедших диспансеризацию и профосмотры; 

• осуществляет выборочное проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в МО. 

Специалист второго уровня (страховой поверенный):

- Организует работу по рассмотрению обращений (письменных, устных) ЗЛ, поступивших от специалистов первого уровня и иным каналам обращения:

• информирует ЗЛ о порядке прохождения диспансеризации и профосмотров;

• содействует реализации права выбора застрахованным лицом медицинской организации, в том числе, оказывающей скорую медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;

• информирует о перечне оказанных медуслуг и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе;

• консультирует ЗЛ, по вопросам оказания различных видов медпомощи (в т.ч. высокотехнологичной медпомощи), нарушения прав граждан при оказании медпомощи, связанных с качеством, доступностью и своевременностью оказания, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС;

• организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения МЭЭ и ЭКМП по жалобам ЗЛ;

• при необходимости организует правовую поддержку ЗЛ в рамках досудебного и судебного разрешения спорного вопроса силами юридической службы СМО.

• ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке. 

- Организует работу с ЗЛ для получения информированного согласия об индивидуальном сопровождении, информировании в целях их мотивирования к здоровому образу жизни и приверженности к лечению.

- На основании предъявленных к оплате реестров счетов осуществляет контроль прохождения I и II этапа диспансеризации и ведет аналитический учет застрахованных лиц;

- Ведет работу с ЗЛ, своевременно не прошедшими диспансеризацию.

Специалист третьего уровня (специалист-эксперт):

- Принимает участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) ЗЛ, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи ЗЛ, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС: 

• проводит МЭЭ; 

• осуществляет отбор случаев для проведения ЭКМП; 

• организует очную экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения медицинской помощи и иных случаях для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента; 

• осуществляет контроль сроков и профиля госпитализации;

• ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке.

- Информирует застрахованных лиц о результатах рассмотрения обращения, выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

- На основании предъявленных к оплате реестров счетов:

• анализирует показатели здоровья ЗЛ по результатам диспансеризации;

• при наличии индивидуального согласия анализирует своевременность прохождения ЗЛ диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций и осуществляет работу с ЗЛ с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, о необходимости своевременного обращения в МО для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и приверженности к лечению.

2
0

1
0

Читайте также

12916 thumb

Новости: НСА: почти 3,6 млн га застраховано под уборку урожая в 2025 году в регионах Поволжья

02.09.2025
12915 thumb

Новости: Президиум ВСС единогласно выдвинул на пост Президента союза Евгения Уфимцева

02.09.2025
12914 thumb

Комьюнити: Эксперты РСА провели серию лекций по автострахованию на форуме «Территория будущего. Москва 2030»

02.09.2025
12913 thumb

Новости: За год средняя премия по ОСАГО снизилась, а средняя выплата выросла

02.09.2025
12912 thumb

Жизнь: ЦБ определил страховщикам ОМС год на переоформление лицензий с правом работы на всей территории РФ

02.09.2025

Последние альбомы
80 thumb

«Конференция ВСС-2025: устойчивый рост – миссия выполнима»

30.05.2025
79 thumb

Круглый стол ВСС на FINOPOLIS 2024 «Берегись нейросетей: Юрий Деточкин VS искусственный интеллект»

12.11.2024
78 thumb

XIX Международная конференция по страхованию «30 лет ВСС – от прошлого к цифровому будущему»

04.06.2024
77 thumb

Круглый стол «Страхование киберрисков» на площадке Уральского форума «Кибербезопасность в финансах»

01.03.2024
76 thumb

Мероприятие в честь 20-летия ОСАГО в Музее Гаража особого назначения

18.12.2023

Последние видео
Круглый стол №3 «Моторное страхование: перезагрузка стандартов и борьба с мошенничеством»,27.05.2025
119 rightPlay video2
добавлено 23.06.2025
Круглый стол №2 «Цифровая трансформация», 27.05.2025
118 rightPlay video2
добавлено 23.06.2025
Круглый стол №1 «Агрострахование – действенный механизм обеспечения финансовой стабильности АПК», 27.05.2025
117 rightPlay video2
добавлено 23.06.2025