Ликбез > Система страховых представителей в ОМС поделена на три уровня
3002 show

добавлено 29.11.2016 11:34
автор korins.ru

Система страховых представителей в обязательном медицинском страховании (ОМС) в РФ выстроена для оптимизации работы с обращениями граждан по страховому полису. Об этом рассказал на недавнем семинаре для журналистов, организованном Всероссийским союзом страховщиков (ВСС), президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС), вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

По его словам, ранее в страховых компания работа по консультированию граждан РФ была выстроена по-разному, в том числе в каждой СК был свой состав специалистов для работы с застрахованными лицами. Сейчас же система страховых представителей сделала эту работу одинаковой для всех компаний, что позволило гражданам в любой точке РФ в случае необходимости обратиться за медицинской помощью, воспользовавшись полисом ОМС. 

Уровень представителей поделен на три составных части, о которых рассказал Д.Кузнецов. 

Специалист первого уровня (специалист контакт-центра):

- Осуществляет прием входящих звонков от застрахованных лиц (ЗЛ);

- Ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке; 

- Консультирует ЗЛ:

• о праве выбора (замены) СМО и порядке получения полиса ОМС; 

• о праве выбора МО и врача; 

• о режиме работе МО;

• о порядке получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС;

- Информирует обратившихся ЗЛ о возможности прохождения диспансеризации и профосмотров;

- Осуществляет маршрутизацию входящих звонков в другие подразделения СМО в случаях необходимости более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы;

- На основании данных, сформированных специалистом второго уровня:

• осуществляет выборочный телефонный опрос ЗЛ, не прошедших диспансеризацию и профосмотры; 

• осуществляет выборочное проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в МО. 

Специалист второго уровня (страховой поверенный):

- Организует работу по рассмотрению обращений (письменных, устных) ЗЛ, поступивших от специалистов первого уровня и иным каналам обращения:

• информирует ЗЛ о порядке прохождения диспансеризации и профосмотров;

• содействует реализации права выбора застрахованным лицом медицинской организации, в том числе, оказывающей скорую медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;

• информирует о перечне оказанных медуслуг и их стоимости, в виде выписки на бумажном носителе;

• консультирует ЗЛ, по вопросам оказания различных видов медпомощи (в т.ч. высокотехнологичной медпомощи), нарушения прав граждан при оказании медпомощи, связанных с качеством, доступностью и своевременностью оказания, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС;

• организует взаимодействие со специалистами-экспертами в целях подготовки и проведения МЭЭ и ЭКМП по жалобам ЗЛ;

• при необходимости организует правовую поддержку ЗЛ в рамках досудебного и судебного разрешения спорного вопроса силами юридической службы СМО.

• ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке. 

- Организует работу с ЗЛ для получения информированного согласия об индивидуальном сопровождении, информировании в целях их мотивирования к здоровому образу жизни и приверженности к лечению.

- На основании предъявленных к оплате реестров счетов осуществляет контроль прохождения I и II этапа диспансеризации и ведет аналитический учет застрахованных лиц;

- Ведет работу с ЗЛ, своевременно не прошедшими диспансеризацию.

Специалист третьего уровня (специалист-эксперт):

- Принимает участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) ЗЛ, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи ЗЛ, взиманием платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС: 

• проводит МЭЭ; 

• осуществляет отбор случаев для проведения ЭКМП; 

• организует очную экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения медицинской помощи и иных случаях для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента; 

• осуществляет контроль сроков и профиля госпитализации;

• ведёт учёт обращений ЗЛ в установленном порядке.

- Информирует застрахованных лиц о результатах рассмотрения обращения, выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

- На основании предъявленных к оплате реестров счетов:

• анализирует показатели здоровья ЗЛ по результатам диспансеризации;

• при наличии индивидуального согласия анализирует своевременность прохождения ЗЛ диспансерного наблюдения и плановых госпитализаций и осуществляет работу с ЗЛ с хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному наблюдению, о необходимости своевременного обращения в МО для диспансерного наблюдения в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и приверженности к лечению.

2
0

1
0

Читайте также

8732 thumb

Комьюнити: «Эксперт РА» подтвердил кредитный рейтинг АО СК «РСХБ-Страхование» на уровне ruAA+

16.08.2022
8731 thumb

Жизнь: СК «Абсолют Страхование» предложила клиентам продукт на базе телемедицины

16.08.2022
8730 thumb

Новости: Каждый второй пользователь интернета сталкивался со взломом аккаунтов в соцсетях

16.08.2022
8729 thumb

Новости: BMW - самый разбиваемый автомобиль первого полугодия

16.08.2022
8728 thumb

Новости: Аэропорты и поезда: куда россияне отправляются отдыхать этим летом?

16.08.2022

Последние альбомы
73 thumb

Пресс-конференция ВСС «Страхование жизни: итоги 1 полугодия 2022 года»

09.08.2022
72 thumb

Пресс-брифинг: «Первые итоги запуска перестраховочного пула в ОСАГО»

07.06.2022
71 thumb

Пресс-конференция ВСС «Страхование жизни: итоги 1 квартала 2022 года»

07.06.2022
70 thumb

XIII Кубок ВСС по мини-футболу

07.06.2022
69 thumb

Круглый стол "Страховой рынок России в условиях вызовов времени"

31.05.2021

Последние видео
Видеоролик «Твой ход! Пешеход» с участием Николая Дроздова
81 rightPlay video2
добавлено 08.12.2021
Круглый стол "Страховой рынок России в условиях вызовов времени"
76 rightPlay video2
добавлено 31.05.2021
РСА: Как оформить ДТП без вызова сотрудников ГИБДД?
75 rightPlay video2
добавлено 22.01.2021